13 Eylül 2020

Kontrollü enfeksiyon ile insan deneyleri ve yaşama dair...

Bu tartışmalar süredursun, bu arada biz üzerimize düşeni yapalım. Sağlıklı yaşam tarzları ve davranışları için güçlü birer halk sağlığı savunucusu olalım

"Bir ormanda bir ağaç yere düştüğünde onu duyan olmazsa o bir ses midir?" diye sorar kitabında Robert A. Day. TÜBİTAK tarafından Türkçe'ye kazandırılmış bu değerli kitap bilimsel makalenin nasıl yazılacağı ile ilgilidir; uzun yıllar editörlük yapmış bir bilim insanının deneyimlerine yer verir. Benim neslimin başvuru kitaplarından olmuştur.

İşte böyle sorar: Ses midir?

Bakalım Türk Dil Kurumu, "ses"in tanımını nasıl yapmış.

Ses: Kulağın duyabildiği titreşim, seda, ün.

Özetle, sesin ses olması için duyulması gerekiyor. Yoksa bir titreşim olarak kalıyor.

Bilimsel çalışmalar da böyledir. Eğer yayımlanmazsa, yani bilim dünyası ile paylaşılmazsa ses getirmez; yapılmamış gibi olur adeta, onca emeğe rağmen. Bilimsel bir üretim, ancak onu kullanacak insanlara ulaştığında sürecini tamamlamış olur.

Hemen her "Bilimsel Yayın ve Yayın Etiği" dersime bu örnekle başlarım. Bilim insanı için bilimsel çalışmaları yayımlama sorumluğu da etik bir durumdur.

Bu da beni alıp ta 1600'lerin ikinci yarısına götürür.

Dünyanın ilk bilimsel dergisi olduğu kabul edilen "Philosophical Transactions" yayın hayatına başlamıştır. Yıl, 1665'tir.

Dergi editörlüğü belki de yayın hayatının en tartışılan kararını Jenner'in çiçek hastalığı ile ilgili gözlemleri ve kısa süre önce yapmış olduğu bir deneyi anlatan başvurusunu 1797'de reddetmekle yapmıştır. İlk deneyine birkaç vaka daha ekleyen Jenner, 1798'de çalışmalarını kendisi yayımlar.

Dr. Edward Anthony Jenner'i hepimiz çiçek aşısı ile ilgili biliriz. Bundan birazdan ben de bahsedeceğim. Ama Jenner'in bilinmeyen o kadar çok yönü olduğuna da değinmeden geçemeyeceğim. Viyola çalan, şiirler yazan, kendi hidrojen balonu yapıp uçuran, keşiflerden gelen canlı örnekleri sınıflandıran bir insan düşünün. Hayatı okunmaya değer. Küçük yaşta babasını kaybeden bir çocuğun, iyi hocaların rehberliğinde nasıl geliştiğinin ilham verici öyküsü.

Çiçek hastalığı ile ilişkisine gelince…

Çiçek hastalığı, belki de insanlık kadar eski. Mısır mumyalarının yüzlerinde bıraktığı izler görülebiliyor. Asya'da Çince ve Sanskritçe metinlerde yer alıyor. Sonra Avrupa'ya geliyor ve halkı kasıp kavuruyor. 18. yüzyıl İngiltere'sinde "benekli canavar" olarak biliniyor.

O dönemde birçok hekim sığır çiçeği ile enfekte olanların insan çiçek hastalığından korunduğunu biliyor. Hele sütçü kadınlar arasında yaygın bir inanış var; sığır çiçeğini geçirdikleri için diğerine yakalanmayacakları. Bir de bundan başka Doğu'ya gidip gelenlerin söyledikleri ya da oradayken yakınlara ulaşan mektuplarda yazanlar var. Çiçek hastalarının kurumaya yüz tutmuş lezyonlarının kabuklarından alınan suyun, hastalığı geçirmemiş olanların derilerin altına verildiğinde korundukları yazılıyor bu mektuplarda. Bunların kuşkusuz en ünlüleri, İstanbul'dan yazan, Lady Mary Wortley Montagu'nun mektupları.

İşte bu bilgileri her yerden toplayan Jenner, 14 Mayıs 1796'da sığır çiçeği ile enfekte olmuş, ellerinde ve kollarında taze sığır çiçeği lezyonları bulunan genç bir sütçü kızı, Sarah Nelms'i bulur. Bu kızın lezyonlarından örnekler alır; ve 8 yaşındaki James Phipps'e bunları verir. Çocuğun hafif ateşi ve ağrıları olur. Birkaç hafta sonra, bu sefer Jenner çocuğu çiçek hastalığına maruz bırakır. Ancak, çocukta hastalık gelişmez; işlem işe yaramıştır.

Yani, Jenner, küçük bir çocuğa -o zamanlar bunu bilmese de- canlı virüs vermişti. Elbette yaptığının hastalığa neden olabileceğini ve herhangi bir tedavisi de olmadığını biliyordu.

Belki de çoğunuz öykünün buraya kadarki kısmını duydu.

Bazılarınızın duymadığı ise sanırım Jenner'in yaptığı tek kişilik deneyin bugünlerde çokça tartışılan bir deney türünün ilk örneklerinden olduğu.

Bugün bu deneylere, Kontrollü İnsan Deneyleri ya da Kontrollü Enfeksiyon ile İnsan Deneyleri [Human Challange Trial (HCT)]* deniyor.

Hemen aklınıza bugün 'bu deneyler yapılıyor mu' sorusu gelebilir. Haklısınız. Bugün kime, nasıl, hangi koşullarda bile bile bir hastalık etkenini verebiliriz ki?

Yıllar içinde, özellikle 2. Dünya Savaşı sırasındaki Nazi deneyleri sonrasında tıbbi araştırmalara katılımların standartları üzerine çok çalışıldı. Etik kurallar açık hale getirildi. Bilgilendirilmiş gönüllü katılım bu işin merkezine oturtuldu.

Yine de bu araştırmalar yapılıyor.

"Kontrollü İnsan Deneyleri ya da Kontrollü Enfeksiyon ile İnsan Deneyleri", potansiyel bir aşıyı veya ilacı test etmek amacıyla bir gönüllü katılımcının bir parazit, bakteri veya virüse kasıtlı olarak maruz kalmasının sağlanmasıdır. Jenner, bunun ilkini gerçekleştirmiş olsa da, günümüzde de birçok çalışma bu şekilde yürütülüyor. Kolera, sıtma, son dönemde Zika ve elbet grip aşısı çalışmaları. Şimdi de COVID-19 aşısı için gündemde. Hatta Nisan 2020'de kurulan "1Day Sooner" adlı bir oluşum COVID-19 çalışmalarında bu yöntemin kullanılması için savunuculuk yapıyor ve bugün itibari ile 162 ülkeden 37 bin 76 gönüllüye ulaşmış durumda.

Dünya Sağlık Örgütü, bu çalışmaların ciddi bir sağlık sorunu geliştirmeyen hastalıklarda ve herhangi bir sorun oluştuğunda müdahale için işe yarar bir aracı bulunan hastalıklar için yapılmasını öneriyor. Ama, en iyi koşullarda bile araştırma sürecinde elbette sorunlar ile karşılaşılabiliyor. Neyse ki, bugüne kadar bilinen bunların çok nadir olduğu.

Bu çalışmalar da etik onam süreçlerinden geçiyorlar. Katılımcıların hepsi gönüllü. Bilgilendirilmiş onam süreci çok katı bir şekilde yerine getiriliyor. Olası zararlardan korunmalarındaki çaba ve özen çok net. Yani bir Nazi deneyi ile karşı karşıya değiliz.

Bu çalışmaların en tipik örneği grip ile ilgili çalışmalar. İlki 1937'de yayımlandı. 2009 H1N1 salgınından sonra, Ulusal Sağlık Enstitüsündeki (NIH) araştırmacılar, geniş spektrumlu bir grip aşısı adayı denemek bu yöntemi kullandılar. Katılımcıları yeni aşı ile aşılayıp ve ardından onları canlı virüse maruz bırakarak, klasik araştırma dizaynı ile aylarca sürebilecek geliştirme sürecini kısalttılar.

Bu araştırmalar alternatif bir tedavi varlığında daha kolay kabul edilebilir hale geliyor. Örneğin, tedavi için etkin bir ilacınız varsa ve aşı için araştırma yapıyorsanız, sorunlu giden bir araştırma süreci eldeki ilaçla kontrol altında tutulabilir.

İngiltere'de çiçek aşısının ilk denemelerinden biri, bir grup mahkum ile yapılmıştı. Charles Maitland'e 9 Ağustos 1721'de Newgate'teki 6 mahkuma aşı denemesi yapması için kraliyet lisansı verilmişti. Bu en kolay akla gelen yol olabiliyor. Bu nedenle de, bu tip çalışmalarda savunmasız grupların korunması çok önemli, mutlaka garanti altına alınmalı. Yoksa güce sahip olanlar tarafından, sevmedikleri/ötekileştirdikleri ya da sadece ekonomik gereksinimler nedeni ile fakir gruplar kullanılabilir.

Peki, COVID-19?

Savunucuları, bu yaklaşımın aşı geliştirme sürecini azaltabileceğini, yani hayat kurtarabilecek zamanı azaltabileceğini söylüyorlar. Mart ayının sonlarında Harvard'daki T.H. Chan Halk Sağlığı Okulu epidemiyoloji profesörü Marc Lipsitch ve meslektaşları, bu denemelerinin "lisans sürecinden aylarca çıkarabileceğini" yazdı. Bunu birkaç başka makale daha izledi.

Bu çalışmaların yapılmak istenmesinin nedenini anlamak kolay. Zor olan, bu yöntemi yani bile bile bir insanı hasta etmeyi etik olarak konumlandırmak. Bu açıdan potansiyel birçok sorun içeriyor.

Özgün bir tedavisi yok. Yani katılımcıları koruma şansımız yok.

Riski düşük olan gençler davet edilebilir diyenler var. Ama diğer yaş gruplarına göre az da olsa gençlerden de ağır hastalananlar var.

Özetle, şu an COVID-19 kontrollü insan deneylerinin en büyük problemi, katılımcılar için güvenli olduğunu garanti etmenin hiçbir yolunun bulunmaması. Zarar ya da ölüm riski bir çok sağlık durumu ile karşılaştırılıp bu araştırma koşulunda risk daha azdır denmeye de çalışılıyor. Ama bu da tek başına yetmez. COVID-19'un iyileşenler üzerindeki uzun vadeli etkileri hâlâ bilinmiyor. Ayrıca bu çalışmaların sonucunda ortaya kesinlikle aşı çıkacak demek de mümkün olmadığını düşünürsek, şimdilik COVID-19 aşı ve tedavilerinin geliştirilmesinde katılımcıların korunmasına odaklanalım derim. Bunun da yolu son dönemde tartışılan Faz 3 çalışmalarının da yapılmasını gerektiren klasik klinik araştırma dizaynının kurallarına uymaktan geçiyor...

Bu tartışmalar süredursun, bu arada biz üzerimize düşeni yapalım. Sağlıklı yaşam tarzları ve davranışları için güçlü birer halk sağlığı savunucusu olalım. Bireysel olarak, mesafemizi koruyalım, maskemizi takalım ve el hijyenini uygulayalım. Yöneticilerden sağlıklı koşulların oluşturulmasını, sosyal desteklerin sağlanmasını, aşı hazır olduğunda yeterince alınması ya da üretilmesi ile hakkaniyetli dağıtımın koşullarının sağlanması bekleyelim. 

Peki, bunca satırın sonunda Jenner'in çalışmasını yayımlamayı kabul etmeyen o dergiye ne oldu diye merak ettiniz mi?

"Philosophical Transactions" 1665'ten beri kesintisiz olarak yayın hayatını sürdürüyor. Merak edenler için web sayfasına şuradan ulaşabilirsiniz.

Bir gün o dergide bir çalışmanız yayınlanabilirse, Isaac Newton ve Charles Darwin ile aynı dergide yayın yapma onuruna sahip olursunuz. Düşüncesi bile kalbimi hızlandırıyor, içimi ısıtıyor. 

Son olarak, peki, nedir bir insanı böyle bir riski almaya iten? Bu zorlu göreve gönüllü eden?

İşte bu sorunun da yanıtı bence bir şiirde saklı:

"Yaşamayı ciddiye alacaksın,
yani o derecede, öylesine ki,
mesela, kolların bağlı arkadan, sırtın duvarda,
yahut kocaman gözlüklerin,
                        beyaz gömleğinle bir laboratuvarda
                                    insanlar için ölebileceksin,
                        hem de yüzünü bile görmediğin insanlar için,
                        hem de hiç kimse seni buna zorlamamışken,
                        hem de en güzel en gerçek şeyin
                                      yaşamak olduğunu bildiğin halde."


*Bu araştırmanın Türkçe karşılığını tanımlamada zorluk çektim. Şimdiye kadar öylece kullanıp geçtiğimi fark ettim. Yazmak başka bir şey. Çok sayıda hocama danıştım. Buna karar verdik. Başkaca önerisi olan olursa tartışmaya değer. Katkı verenlere teşekkür ediyorum.


Kaynakça

  1. Robert A. Day. Bilimsel Makale Nasıl Yazılır? Çev: Gülay Aşkar Altay.TUBİTAK Yayınalrı
  2. Eyal N., Lipsitch M, Smith PG.Human Challenge Studies to Accelerate Coronavirus Vaccine LicensureCoronavirus Vaccine Challenge Studies • jid 2020:XX (XX XXXX) • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1200696/
  3. HO Technical Report Series, No. 1004, 2017. Human challenge trials for vaccine development: regulatory considerations. https://www.who.int/biologicals/expert_committee/WHO_TRS_1004_web_Annex_10.pdf?ua=1
  4. Nazım Hikmet. Yaşamaya Dair.

Yazarın Diğer Yazıları

Toplum bağışıklığı, Great Barrington ve John Snow Bildirileri

Aşılar, tedaviler, hızlı antijen testleri yolda. Hadi üzerimize düşeni yapalım. Her zamankinden daha dikkatli, özenli ve sorumlu olalım

Sindemi, Horton ve diğerleri

İnsan unutmaya eğilimli. Bugünün her şeyi bildiğimizi zannetmemize neden olan kibrimizle, insanlığının yüzyıllar içindeki emek emek birikimlerine, zaman içinde kör olmuşuz

"Bu çılgın COVID yılında Nobel Ödülü almak"

Bu yıl, 2020 Nobel Tıp Ödülü, üç kişiye ortaklaşa verildi. Harvey J. Alter, Michael Houghton ve Charles M. Rice'a. "Hepatit C virüsünün keşfi için."