Aşıların ülke isimleri ile belirtilmesi, kolay ayırt edilmesini sağlıyor olabilir. Ama büyük bir ön yargının aşılara taşınmasını da neden oluyor ki, bu çok kötü. Herhangi bir ülkenin malı kötüdür; diğerinin iyidir diye bu tartışma yürütülemez. Nasıl her RNA, DNA'dan bahsedildiğinde de genetiğimiz ile oynanacak denilemezse.

Şunu artık biliyoruz, bu kadar hastalık ve ölüme rağmen toplum bağışıklığından çok uzağız. Toplum bağışıklığı ancak aşılarla sağlanabilir. COVID-19 ile mücadelenin bir sonraki aşaması aşının sağlanması, aşı dağıtımı ve toplum tarafından aşının kabulünün sağlanması olacaktır. Aşı, yürüdüğümüz karanlık tüneli aydınlatacak ve bizi çıkışa taşıyacak ışıktır.

Çıkışa bir an önce ve olabildiğince az can kaybıyla gitmeliyiz.

İşte bu nedenle gelin Aralık ayı itibari ile ülkemize gelecek aşıları konuşalım.

Bu hafta, Sinovac firmasının CoronaVac aşısını.

Şimdi sorularımız soralım ve yanıtları arayalım...

Soru 1: Sinovac firması ile ilgili ne biliyoruz?

Sinovac bir Çin firması. Firmanın geçmişi 1993'e uzanıyor. İlk önemli başarısını ise, 1999'da Çinli bilim adamları tarafından geliştirilen ilk inaktive hepatit A aşısı geliştirilmesi ile gösteriyor. İnaktive aşı geliştirme ile ilgili deneyimleri yıllar öncesine dayanıyor. Bundan sonraki yıllarda birçok aşı gelişimine imza atmışlar. İnsanlarda kullanılabilecek altı adet aşı üretimleri var ve bunların da bir kısmı inaktive aşı. Tesisleri Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından da istenen İyi Üretim Standartları (GMP-Good Manufacturing Practice) sertifikasını taşıyan üretim tesislerine sahipler.

Firmanın ülkesinde onay veren mercilerin yetkilileri ile yakın ilişkisi şüpheyle karşılanıyor. Bu konu yakın zamanda Washington Post'ta yer aldı. Ancak, makalede bu nedenle aşı güvenliği ile ilgili herhangi bir sorun yaşandığına dair bir kanıt olmadığı da belirtiliyor.

Soru 2: CoronaVac hangi tip bir aşı ve temel özellikleri neler?

CoronaVac, insanlığın en eski aşı yöntemlerinden biri kullanılarak üretiliyor. Bu geleneksel üretimde enfeksiyona sebep olan virüsler, zayıflatılarak ya da etkisizleştirilerek vücuda enjekte ediliyor. Böylece vücut, kendisine zarar veremeyecek hale gelen virüse karşı mücadele etmeyi öğreniyor, bağışıklık kazanıyor. CoronaVac da böyle; çoğalma yeteneği olmayan ölü virüs aşı olarak kullanılıyor. Bu aşılarla ilgili en önemli kaygı bağışıklık yanıtının düşük olma olasılığıdır. Ancak pandemi ile ilgili olarak zaten DSÖ ve ABD Hastalıkların Kontrolü Merkezi (CDC) gibi kurumların bağışıklık kabul sınırının yüzde 50 olduğu düşünülürse, CoronaVac'ın ilk verilerine göre bu sınırı geçmesi çok mümkün görünmektedir. Hatta, firma temsilcilerinin yüzde 90 etkin ifadesi bulunmaktadır. Ancak bu veriler henüz yayımlanmamıştır.

Soru 3: Aşı nasıl uygulanacak?

Aşı iki doza olarak kas içine uygulanacak. Birinci dozun verildiği güne 0. gün deniyor; sonra da 14. günde ikincisi uygulanacak. Tüm aşılarda kas içi uygulamalarda yaygın şekilde kullanıldığı üzere koldaki deltoid denilen omuz başındaki kastan uygulama tercih edilecek.

Soru 4: Aşı kimlere ve hangi sırayla uygulanacak?

Bu şema Sağlık Bakanlığı tarafından açıklandı. Uluslararası kabul gören öneriler. Basamaklandırmada riskli gruplar ve yaşamın devam etmesi için gerekli meslek çalışanları önceliklendirilmiş- olması gerektiği gibi. Bakanlığın sıralaması şöyle:

• İlk aşamada sağlık çalışanları, 65 yaş üstü vatandaşlarımız ile yaşlı, engelli, koruma evlerinde kalanlar gibi toplu ve kalabalık yerlerde yaşayan yetişkinler;
• İkinci aşamada toplumun işleyişi için gerekli sektörlerde ve yüksek riskli ortamlarda bulunan ve kritik işlerde çalışan kişiler ile 50 yaş ve üzeri en az bir kronik hastalığı bulunan kişiler;
• Üçüncü aşama, 50 yaş altı en az bir kronik hastalığı bulunan vatandaşları, genç yetişkinleri, ilk iki grupta yer almayan sektör ve mesleklerde çalışanlar;
• Dördüncü ve son aşamada ise ilk üç grubun dışında kalan tüm bireyler; aşılanacaktır.

Soru 5: Aşının saklanma koşulları nelerdir? Bu koşullar ülkemizde sağlanabilir mi?

Aşı geleneksel soğuk zincir koşullarında etkinliğini koruyor; mesela -70'lere gerek yok. Bu nedenle, uygulamada avantajlı ve onay sonrası hemen uygulamaya sokabiliriz. Bu nedenle de ülkemiz için bu aşının bu anlamda da seçimi doğru görünüyor.

Soru 6. CoronaVac, güvenilir ve etkin mi?

Malum aşılarla ilgili olarak en önemli iki konu güvenilir ve etkin olması. Pandemik aşılarla ilgili olarak da güvenirlik daha da önemli. Çünkü zaten normalde kabul edemeyeceğimiz kadar etkinliği bile kabul ediyoruz. Biraz önce söylediğim gibi yüzde 50 etkin olsun yeterli diyor DSÖ ve CDC. Bu aşının Faz 3 çalışmaları tıpkı diğer aşılar gibi yayımlanmadı. Pfizer ve Moderna için konuşulan Faz 3 ara değerlendirme raporları. Başvurulan izinler de bu raporlara dayanarak verilen "Erken Kullanım İzni".

Firma, web sayfalarındaki basın bültenleri aracılığı ile hem yetişkinlerde hem de yaşlı gönüllülerde yüzde 90'ın üzerinde bir bağışıklık yanıtı olduğunu söylüyor. Bu dönem bu oranları hep firmalar paylaştı. Alıştığımız üzere önce bilimsel yayınları göremedik. Ama ısrarla, onları bekliyoruz.

Aşının Faz1/2 çalışma sonuçları, Lancet dergisinde yayımlandı. CoronaVac'ın farklı dozlar için iyi tolere edildiğini gösteriyor. Ancak buradaki katılımcı sayıları yukarıda belirttiğim gibi sınırlı. Faz 3 çalışmalarının güçlü yanı da bu zaten. Ender görülen yan etkileri de izleme olasılığınız artıyor.

Koruma ne kadar sürecek; izlenerek görülecek ama 6 aydan az olmayacağı tahmin ediliyor. Bu grup virüsleri iyi bilen bilim insanlarının tahminleri iki yıla kadar çıkıyor. Henüz bu konuda net bir şeyler söylemek için yeterli zaman geçmedi. 

Soru 7: Bu aşı ile ilgili çalışmalar hangi aşamadalar?

Bu aşı ile ilgili olarak, klinik çalışmaların kayıtlarının tutulduğu kayıt sisteminde 3 adet Faz 1/2 çalışması bulunuyor. Bunlardan ilki Nisan ayında başlatılan 18-59 yaş grubundaki sağlıklı yetişkinlerdeki çalışma. Çalışma Çin'de gerçekleştirildi ve toplam 743 kişi katıldı. Bu çalışmanın sonuçları, Lancet dergisinde 17 Kasım'da yayımlandı. Bu yayın sonrasında, Çin'de Erken Kullanım İznine başvuruldu; Brezilya, Endonezya ve Türkiye'de de Faz 3 çalışmalarına geçildi.

Diğer iki Faz1/2 çalışması ise, farklı yaş gruplarındaki çalışmalar. İlki 60 yaş ve üzeri sağlıklı 422 yetişkinde sürdürülen çalışma. Mayıs ayında başladı ve iki doz uygulamaların hepsi tamamlandı. 30. Gün ve 12. ay izlemeleri var. Erken sonuçların yakında açıklanması bekleniyor. Ama çalışma bitiş tarihi itibari sonuçları Mayıs 2021'de alınabilecek.

Üçüncü Faz1/2 çalışması ise, 3-17 yaş arası sağlıklı çocuk ve ergenlerde yapılıyor. Bu çalışma daha çok yeni; 31 Ekim'de çalışmaya başlanılmış. 2021 yılı Eylül ayında tamamlanması bekleniyor. Her iki çalışma da Çin'de gerçekleştiriliyor.

Görüldüğü gibi, önce en risksiz grupta 18-59 yaş sağlıklı yetişkinlerde, sonra da daha yaşlı ve çocuk-gençlerdeki çalışmalara geçilmiş. Bu çeşitlilik önemli; çünkü COVID-19 her yaş grubunda gözlenebiliyor ve tüm grupların aşıya gereksinimi var.

Faz 3 çalışmalarına gelince;

Bunlardan ilki sağlık çalışanlarında yapılan bir Faz 3 çalışması:

İlki Brezilya'da gerçekleştirilen çalışma. "18-59 yaş" ve "60 yaş ve üstü" olmak üzere iki yaş grubu var bu çalışmada. Temmuz ayında başladı ve 13.060 kişi hedefleniyor. Kasım ortasında şüpheli bir ölüm nedeni ile aşı çalışması durduruldu. Hemen iki gün içerisinde ölümün aşı ile ilişkili olmadığı belirtilerek devam edildi. Buradaki kontrolü, Brezilya'nın kendi yetkili enstitüsü Ansiva yapıyor.

İkinci çalışma Endonezya'da 18-59 yaş grubundaki sağlıklı yetişkinlerde yapılıyor; 1.620 kişiye ulaşmak hedefleniyor.

Üçüncü çalışma ülkemizde Türkiye Sağlık Enstitüleri tarafından yürütülüyor. Toplam 13.000 katılımcısı olan iki grup var. Bunlardan ilki 1300 kişilik yüksek risk grubundaki sağlık çalışanı grubu, diğeri de normal risk altındaki kişiler. İlkine K1 ikincisine de K2 grubu deniyor. 1.300 gönüllünün 2 doz aşılama işlemi tamamlandıktan sonra, güvenlik verileri veri güvenliği izleme kurulu tarafından körlüğü kırılmadan değerlendirilecek ve herhangi bir güvenlik sorunu yoksa K2 aşılanmaya devam edecek, deniyor protokolünde. Şu anda her iki kol da devam ediyor.

Soru 8: Erken Kullanım İzni ya da Acil Kullanım İzni ne demektir?

Bu izin, ABD'nde, "Emergency Use Authorization (EUA)" olarak geçiyor. DSÖ'nde ise "Emergency Use Listing (EUL)" kullanılıyor.

Kısaca, Faz 3 çalışmaları tamamlanmadan aşının kullanılmasına, bazı koşullarla izin verilmesi. Bu normal prosedürden çıkış elbette. Peki, hangi durumda olabiliyor?

DSÖ, aşağıdaki durumları tanımlıyor.

• Ürünün amaçlandığı hastalık ciddi veya hemen yaşamı tehdit edici, salgın veya pandemiye neden olma potansiyeline sahiptir ve ürünü bir acil izni değerlendirmesi için düşünmek mantıklıdır.
• Mevcut ürünler (aşı ya da ilaç) hastalığı ortadan kaldırmada veya salgınları önlemede başarılı olmamıştır.
• Ürün, ilaçlar ve aşılar söz konusu olduğunda mevcut İyi Üretim Uygulamalarına (GMP) ve işlevsel bir Kalite Yönetim Sistemi (KYS) kapsamında üretilir.
• Başvuru sahibi, ürünün geliştirilmesini tamamlamayı ve ürünü DSÖ standartlarında lisanslamak için başvurmayı taahhüt etmektedir.

Bu mekanizma daha önce Ebola ve Zika virüsü için teşhis ürünlerinin kullanılabilirliğini başarıyla hızlandırmak için kullanılmıştı ve Eylül sonunda, COVID-19 için 30 dakika içinde sonuç veren hızlı bir antijen teşhis testi için EUL yayınlandı. Aslında, klinik bir çalışma ile bunun acil kullanımı arasındaki bu tür rekabet aşı geliştirme için yeni. Ancak sadece COVID-19 için de sınırlı değil. Bu ay içerisinde, Dünya Sağlık Örgütü, Güney Yarımküre'de yayılan bir tür poliovirüse karşı hala test edilmekte olan bir aşı için ilk acil kullanımı onayladı. Üstelik, bu aşı için Faz III denemeleri henüz başlamadı. Ama şu biliniyor: yeni polio aşı virüsü eskisinin değiştirilmiş bir sürümü ve kapsamlı bir küresel uzman ağının işbirliği sayesinde yaklaşık on yıldır üzerinde çalışılıyor. Yeni aşının güvenliği ve etkinliğine ek olarak, klinik deneyler, yeni aşı virüsünün genetik olarak eskisinden daha stabil olduğunu ve düşük bağışıklık ortamlarında felce neden olabilecek bir forma dönme olasılığını önemli ölçüde azalttığını gösteriyor.

New York merkezli Pfizer ve Almanya Mainz merkezli BioNTech, 20 Kasım'da ABD Gıda ve İlaç Dairesine (FDA) Erken Kullanım İzni (EUA) için başvuruda bulundu. FDA'nın COVID-19 aşıları için kuralları uyarınca, şirketler, son dozlarından sonra iki ay boyunca deneme katılımcılarının yarısı (Pfizer vakasındaki 43.000 kişinin yarısı) izlendiğinde bir EUA için başvurabilir. Pfizer – BioNTech bu noktaya ulaştı ve başvurusunu yaptı. 10 Aralık'ta komite toplanacak ve verileri değerlendirecek; aşıların sınırlı kullanım için yeterince güvenli ve etkili olup olmadığına karar verecek. Ondan hemen sonra Moderna aynı başvuruyu yaptı. Onun da Aralık'ın üçüncü haftasında onaylanıp onaylanmayacağı belli olacak.

Bu arada, İngiltere atağa geçerek 2 Aralık'ta Pfizer Aşısı için Erken Kullanım İzni onayını verdi. Salgının neden olduğu acıyı azaltmak için hızlı hareket etmelerinin zorunlu olduğunu belirtiyorlar. İngiltere'nin hamlesi, ABD düzenleyicilerinin, dünya çapında günde 10 binden fazla can alan bir virüse karşı bir aşı yetkisini daha ne kadar erteleyebilecekleri konusunda hararetli bir tartışmaya yol açtı. Komitenin bir üyesiyle yapılan bir youtube röportajında, bu tartışmalardan etkilenmediklerini, aşı denemelerinden elde edilen binlerce sayfalık ham veriyi yeniden analiz etmede kararlı olduklarını ve zaten de 10 Aralık'a çok kalmadığını söylediğini duydum. Bu titizlik, halkın güveninde istenmeyen yaraları en aza indirmenin tek yolu.

CoronaVac aşısı için de benzer bir izin var. Çin Hükümeti Temmuz ayında sınırlı kullanım için acil durum onayı verdiğini bildirdi. Ekim ayında, Çin'in doğusundaki Jiaxing kentindeki yetkililer, sağlık çalışanları, liman müfettişleri ve kamu hizmeti personeli de dahil olmak üzere nispeten yüksek riskli işlerde çalışan kişilere CoronaVac verdiklerini açıkladılar. Yüzbinlerce kişiye yapıldığı belirtiliyor.

Bu zor kararı, ABD'nde FDA, Avrupa Birliğinde ise EMA, bize ise Sağlık Bakanlığının İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu gibi yetkilendirilmiş kurumlar veriyor.

Bu aslında, kapsamlı bir fayda-risk değerlendirmesine dayanıyor. Çünkü klasik anlamda Faz 3 çalışması tamamlanmış olmuyor. Tanımlı bir ara dönemde veriler değerlendiriliyor ve yukarıda sayılan DSÖ kriterlerinin oluştuğu durumlarda izin istenebiliyor. COVID-19 pandemisi yüksek hastalık ve ölüm riski ile bu koşulları tamı tamına sağlıyor.

CoronoVac özelinde, Firmanın Faz 3 çalışmalarını Aralık içinde açıklamayı planladığını okumuştum. Umarım bir an önce olur. Bu sürece tamamlanmış Faz 3 verileri ile gireriz.

Bunun dışında Faz1/2 çalışmalarının tek tek vaka dosyalarının Sağlık Bakanlığına teslim edildiğini tahmin etmek zor değil. Ülkemizde devam eden çalışmaların yan etki görülme durumu da bu çalışmayı yürütülenlerce biliniyor ve Sağlık Bakanlığı ile paylaşılıyor. Sağlık Bakanlığının açıklamasına göre ilk aşılar 11 Aralık'tan sonra gelecektir. Sağlık Bakanı Fahrettin Koca, "Aşılar geldiğinde öncelikle uluslararası akredite Halk Sağlığı ve Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) Laboratuvarları tarafından, ülkemize ithal edilen tüm aşılarda da uygulanmakta olan incelemeler yapılacaktır. Bu incelemelerde aşının güvenlilik testlerinin olumlu çıkması ve sonuçlanmakta olan Faz 3 çalışmalarının erken sonuçlarının açıklanmasını takiben veriler, TİTCK tarafından değerlendirilecek ve ülkemiz standartlarına uygun bulunduğu takdirde erken kullanım izni verilecektir. Aşıların uygulanmasına bu aşamadan sonra geçilecektir" açıklamasında bulunmuştur.

Bugünden tezi yok, aşının kabulü ile ilgili de çalışılmaya başlanılmalıdır. Bu sürecin tamamındaki en önemli konu şeffaflık ve tüm verilerin hepimizle paylaşılmasıdır. Bu güvenin sağlanmasında sağlık Bakanlığının konuyla ilgili birimlerinin bu süreci Türk Tabipleri Birliği, Uzmanlık Dernekleri, gibi ilgili tüm paydaşlarla paylaşmasını gerekli buluyor ve büyük katkı yapacağına inanıyorum.

Soru 9: Erken Kullanım İzni alan aşıların Faz 3 çalışmaları nasıl devam ediyor?

İşte burası tam bir etik ikilem.

Bu tür bir erken uygulamanın, aşıların ne kadar iyi çalıştığını kesin olarak göstermeye çalışan devam eden klinik deneyleri tehlikeye atabileceği tartışılıyor. Çünkü, bir aşıya erken kullanım izni verildiğinde, geliştiriciler üzerinde plasebo alan deneme katılımcılarına aşılamayı sunmaları yönünde baskı oluşuyor. Ancak aşı grubuna çok fazla insan geçerse, şirketler güvenlik, aşı korumasının ne kadar sürdüğü ve aşının enfeksiyonu mu yoksa sadece hastalığı mı önlediği gibi uzun vadeli sonuçlar oluşturmak için yeterli veriye sahip olmayabiliyorlar.

Nature, Pfizer – BioNTech veya Moderna denemelerindeki bir düzine katılımcının çoğunun plasebo aldıklarını öğrenmeleri halinde, teklif edilirse aşıyı alacaklarını söylediklerini duyurdu. Ancak çok fazla insan geçerse, denemelerin bazı uzun vadeli hedefler için istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde etmek için yeterince büyük kontrol gruplarına sahip olmayabileceğini tahmin edilebilir. Bunlar, herhangi bir uzun vadeli güvenlik sorununu ortadan kaldırmayı ve aşının, insanların SARS-CoV-2 ile enfekte olmasını önleyip önlemediğini veya sadece enfekte insanları hastalığa yakalanmaktan koruyup korumadığını kesin olarak belirlemeyi içerir.

Pfizer sözcüsü, şirketin FDA ile, katılımcılar geçerse güvenlik ve etkinliği kapsamlı bir şekilde ölçmek için verileri nasıl toplayacağını tartışacağını söyledi. Şirketin klinik deneme planı, katılımcıları son aşı dozlarından sonra iki yıl boyunca izlemek.

Bununla birlikte, bir COVID-19 aşısı erken kullanım izni aldıktan sonra, sonraki aşıların denemelerinin daha karmaşık hale geleceğini biliniyor. Yeni denemelere başlayan şirketler, aşılarının bu izin verilenlerden daha iyi olduğunu göstermek zorunda kalacak ve bu da denemeleri daha pahalı hale getirebilme olasılığı var.

Kısaca yanıtlanması gereken iki soruyla karşı karşıya kalacağız:

Plasebo kontrollü bir çalışmada güvenli ve etkili olduğu tespit edilen bir aşı adayı varlığında;

• Birincisi, araştırmacılar bu denemeye tasarlandığı gibi devam etmeli mi?
• İkincisi, araştırmacılar plasebo kontrollü denemeler kullanarak diğer aşı adaylarını test etmeye devam etmeli mi?

Soru 10. Ben yaptıracak mıyım?

Şiddetle bir COVID-19 aşısına ihtiyacım var.

CoronoVac aşısından çok ümitliyim. Son verilerin açıklanmasını iple çekiyorum. Her şey yolunda olursa, Erken Kullanım İzni onaylanırsa ve bu süreç şeffaf şekilde paylaşılırsa hemen sıramı alacağım. Benim gibi bekleyen binlerce vatandaşımız olduğunu biliyorum. Önümüzdeki dönem, aşı direnci ile karşılaşacağız. Erken Kullanım İzni ile ilgili çok konuşulacak. İhtiyacımız olan tek şey güven. Bunun da yolu şeffaflık ve bilimden geçiyor.

Son bir iki şey;

Aşı yapılan kişiler hastalıktan korunacaktır; ancak bu kişilerin hastalığı bulaştırıp bulaştırmayacağını henüz bilmiyoruz. Toplumda toplum bağışıklığını sağlayacak kadar en az yüzde 50, tercihan yüzde 70 oranlarında korunma sağlayamadıkça, sağlık sistemimizin üzerindeki baskıyı azaltmak ve zaman kazandırmak ve önlemlere devam etmek gerekiyor. Ancak böylece özellikle ölümlerin önüne geçebiliriz. Salgının hızının kesildiğinin verilerle izleneceği döneme kadar bireysel olarak, mesafemizi koruyalım, maskemizi takalım ve el hijyenini uygulayalım. Kış aylarındayız, kapalı ortamlardayız. Her fırsatta kapı ve pencereyi açarak içeriye temiz havanın girmesini sağlayalım.

Ve sonra bahar gelecek, ardından yaz...

Ondan sonra,

"Güneşli günler göreceğiz"
-Nazım Hikmet

---

Kaynaklar

1. https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30843-4/fulltext
2. https://www.washingtonpost.com/world/asia_pacific/coronavirus-vaccine-china-bribery-sinovac/2020/12/04/7c09ae68-28c6-11eb-9c21-3cc501d0981f_story.html#click=https://t.co/WWJbOuHjG6
3. https://www.nature.com/articles/d41586-020-03219-y